BRADICARDIA SINUSAL

04/04/2013 Una Arritmia en la Observación de Urgencias, la Bradicardia Sinusal.

Esta mañana, en el área de observación de urgencias ha habido muchos pacientes. En las primeras horas, hemos tenido unos cuantos en las camas, que poco a poco han sido ingresados en las diversas unidades del hospital y dando el relevo a otros que han acudido posteriormente a urgencias.

La verdad es que la cantidad de pacientes que he visto hoy en el área de observación ha sido bastante grande y muy diversa, lo que ha propiciado a poder actualizar mis conocimientos mucho más.

Aproximadamente sobre las 13:30 ha venido directamente desde triaje una mujer de unos 70 años con el siguiente problema: hipertensa en tratamiento con atenolol y digoxina por una arritmia cardíaca, Fibrilación auricular. También estaba en tratamiento con sintrom. A su llegada, presentaba una bradicardia de unos 40 latidos por minuto, lo cual ha hecho sospechar a los médicos que se trataba de una sobredosis por digoxina (antiarrítmico usado en las taquicardias como la producida por la FA).

La demanda aproximada en el servicio de urgencias de pacientes con bradicardias secundarias a fármacos es de un 20% respecto del total de bradicardias que forman el 100%. Por ello no me parece mal actualizarme sobre este tema.

La mujer ha llegado directamente desde triaje a la observación, ya que la bradicardia era asintomática. De no haber sido así, primero habría tenido que pasar por el cuarto de críticos para estabilizarla y controlar los síntomas.

Una vez colocada en una cama de la observación, se ha realizado la valoración al ingreso la cual ha constado de: toma de constantes (tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y un electrocardiograma), entrevista con la paciente y observación de signos y síntomas.

El dato más relevante de la valoración ha sido, obviamente, el electrocardiograma, que nos ha desvelado una bradicardia sinusal. En él se podía comprobar que la frecuencia cardíaca estaba muy baja, la ausencia de ritmo en los latidos y la desorganización de éstos mismos.

Sin embargo, para explicar bien el proceso fisiopatológico de esta mujer, se ha de conocer bien qué son precisamente tanto la fibrilacion auricular como la bradicardia sinusal. La primera consiste en un ritmo auricular caótico, en el cual las aurículas se contraen con gran rapidez con lo que no hay una contracción real, sino una fibrilación (como temblor). La frecuencia ventricular es menor, pero puede ser rápida y conllevar repercusión hemodinámica. La segunda, se trata de un ritmo originado en el nódulo sinusal con una frecuencia de estimulación menor a 60 latidos por minuto. En ocasiones puede responder a causas como fármacos, hipotermia, endocrinopatías, etc.

En nuestro caso, podemos deducir que se trata de una paciente con una fibrilación auricular de base diagnosticada con anterioridad y en tratamiento con digoxina y sintrom. Al ingerir una dosis extra de digoxina o padecer una intoxicación medicamentosa, ha desembocado en una bradicardia sinusal con una frecuencia cardíaca aproximadamente de 40 latidos por minuto e incluso menor. Debido a esto, en el electrocardiograma nos encontrábamos con características de las dos arritmias, predominando la desorganización rítmica y la disminución en el número de latidos. Por todo esto, la primera medida que se ha tomado ha sido suspender la medicación que ha provocado la arritmia, es decir, la digoxina.

Una vez realizada la valoración, se ha procedido a la extracción de la analítica, tanto bioquímica, como coagulación, como hemograma y gases venosos. Además, como se hace en el resto de pacientes, se aprovecha el pinchazo para dejar puesta una vía en pos de poner medicación intravenosa.

Seguidamente, ya que como he comentado la arritmia era asintomática, se ha procedido a su vigilancia. Para ello, tanto enfermería como medicina han de actuar monitorizando a la paciente: se ha puesto un monitor característico del área de observación que mide TA, FC, FR y SatO2. De esta forma, se pueden valorar con regularidad las constantes vitales necesarias para establecer el efecto hemodinámico de la arritmia (hay que tener en cuenta que se trata al paciente, no al monitor). Además, por prevención, se le ha colocado un marcapasos externo con el fin de manejar y controlar el ritmo de los latidos en caso de que la bradicardia pasase a ser sintomática.

El marcapasos externo se utiliza para producir una estimulación en el músculo cardíaco a través de unos electrodos pegados a la piel del tórax que se conectan con un generador de corriente. De este modo, se puede programar para dar un impulso eléctrico en caso de no llegar a un mínimo de latidos por minuto con el fin de generar una pulsación. Se utiliza provisionalmente y siempre en urgencias médicas. Como añadido, provoca molestias en los pacientes (conscientes de las descargas), por lo que se ha de informar a este mismo de la sensacion desagradeable que percibirá y se pueden incluso poner sedantes u opiáceos para tranquilizarle.

Para la colocación del marcapasos, se ha utilizado el desfibrilador del carro de paradas (pues tiene función también de marcapasos externo). Se han colocado unos electrodos de gran tamaño en el tórax de la paciente, los cuales se han conectado al desfibrilador que actuaba como generador de marcapasos.

En este caso, durante todo el procedimiento la paciente parecía calmada y no daba sensación de ansiedad. Sin embargo, en estas situaciones, hay una gran cantidad de pacientes que no pueden evitar caer en ella. Por eso, un papel de enfermería muy importante en este tipo de ocasiones, es saber mantener una actitud calmada y tranquilizadora que promueva una relación de confianza para ayudar a reducir dicha ansiedad.

Debido a que la bradicardia era asintomática y la causa ya estaba tratada (retirada del fármaco digoxina), solo nos quedaba por tratar esa disminución de la frecuencia cardíaca. Para ello, los fármacos más utilizados para elevar la frecuencia cardíaca en estos casos son: la atropina (atropina 0,5mg IV, repetir de 3-5 minutos si no hay respuesta satisfactoria hasta un máximo de 3mg totales), adrenalina (2-10mcg/minuto) o drogas alternativas.

Para el tratamiento de la bradicardia de nuestra mujer, la medicación pautada inicialmente era la atropina en las dosis detalladas en el párrafo anterior. Visto que los bolos de atropina no surtían efecto, se recurrió a la ayuda de una droga alternativa, la isoprenalina (aleudrina®). Dicho fármaco se puso en una dosis de 2 mcg/minuto IV en perfusión con bomba. Como recomendación que nos ha dado una enfermera, ha sugerido que estaría bien canalizar otra vía venosa periférica únicamente para la administración de este fármaco. Su explicación era que el fármaco ''podría'' interaccionar con algún otro. Sin embargo, según la bibliografía consultada, no tenía por qué, ya que no interaccionaba con ningún tipo de fármaco que se le fuera a poner.

Lamentablemente, el tiempo de mi turno se terminó sin poder conocer al completo sobre los efectos de tal fármaco y del resultado final. Sin embargo, buscando bibliografía para conocer los efectos de la isoprenalina, encontré lo siguiente: ya no se aconseja el uso del isoproterenol (o isoprenalina), por sus efectos colaterales relacionados con la hipotensión, la taquicardia severa y consumo elevado de oxígeno, que puede incrementar zonas isquémicas, desarrollar taquicardia ventricular, fibrilación ventricular e hipocalemia. Debido a esto, no sé exactamente si el médico en cuestión habrá elegido la mejor opción. Espero que sí, que los efectos adversos mencionados no se den y que la paciente haya sido tratada de la mejor manera posible, pudiendo superar sin ningún problema la bradicardia.

Concluyendo, me gustaría decir que me ha gustado mucho cómo se ha actuado con dicha paciente y cómo se la ha tratado, tanto por parte del personal enfermero, médico y auxiliar. El proceso de atención ha sido muy bueno y organizado, llevando a cabo los pasos necesarios para individualizar y mejorar la calidad de los cuidados para fomentar el bienestar de la mujer. Desde enfermería, las labores más importantes pienso que son tanto el control mediante la monitorización, como el saber tranquilizar a la paciente (en este caso estaba tranquila) y manejar la medicación utilizada. Como añadido, comentar que gracias a este caso he podido consultar mucha bibliografía referida a este tipo de arritmias, lo cual ha llevado a facilitar mi aprendizaje sobre este tipo de patologías.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

• Díaz Agea J.L. Urgencias Cardio-Circulatorias: Trastornos del Ritmo y la Conducción Cardíaca. En: Díaz Agea J.L., Gómez Sánchez R., Pardo Ríos M. Protocolos de Actuación en Enfermería de Urgencias. 1 ed. Murcia: DM. 2008. p. 165-217.

• Tratamiento de Pacientes con Arritmias y Trastornos de la Conducción. En: Bare B.G., Smeltzer S.C. Enfermería Medico-Quirúrgica. 9 ed. Madrid: McGRAW-HILL. 2002. p. 643-670.

• Isoprenalina (sitio en internet). Vademecum. Disponible en: http://www.vademecum.es/principios-activos-isoprenalina-c01ca02. Acceso el 4 de abril 2013.

• Alfonso Hernández G. Bradicardia Sintomática y uso de Marcapasos en el Servicio d Urgencias (sitio en internet). SCIELO. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-00112007000300007. Acceso el 4 de abril 2013.